Pembahasan

  1. A.    Pengertian

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dari janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir (Sarwono, 2001). Persalinan normal disebut juga partus spontan atau proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Rustam Mochtar, 1998).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001).

  1. B.     Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
    1. Passage (jalan lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina dan entriotus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus menyesuaikan dirinya terhadap jalan yang relative kaku. Oleh karena itu, ukuran dan bentuk panggul harus di tentukan sebelum persalinan dimulai.

  1. Passanger (janin dan plasenta)

Passenger atau jalan bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka dia juga dianggap sebagai bagian dari passanger yang menyertai janin, namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal.

  1. Power (kekuatan)

Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volenter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari eterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilitasi, usaha volunter dimulai untuk mendorong yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter.

  1. C.    Sebab-sebab Mulanya Persalinan

Bagaimana terjdinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulanya kekuatan HIS. Dengan demikian dapat dikemukakan beberapa teori yang memungkinkan terjadinya persalinan.

  1. Teori Keterangan

Otot rahim mempunyai kemampuan untuk merenggang dalam batas tertentu setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Keadaan eterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot eterus.

  1. Teori Penurunan Progesteron

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan 2 buntu.

  1. Teori Oksitosin Internal

Dikeluarkan oleh kelenjar hipotise parts perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat menyebabkan terjadinya Braxton Hiks.

  1. Teori Prostaglandin

Sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan.

  1. Teori Hipotalamus-ptuitari dan Gladula Suprarenalis

Teori ini menunjukan pada kehamilan dengan anenspalus, sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.

  1. Teori Berkurangnya Nutrisi

Demikian oleh hipokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan.

  1. D.    Tanda-tanda Permulaan Persalinan
    1. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus menurun.
    2. Perasaan sering-sering kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
    3. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresi bertambah bisa bercampur darah.
  1. E.     Tanda-tanda Inpartus
    1. Rasa sakit oleh adanya HIS yang datang lebih kuat, sering dan teratur keluar.
    2. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
  1. F.     Tahapan persalinan

Menurut Syaifuddin (2006) persalinan dapat dibagi 4 kala yaitu :

Kala I

  1. Inpartus

Terdapat tanda-tanda persalinan :

  • Pembukaan serviks 4 cm
  • HIS adekuat (teratur minimal 2x dalam 10 menit selama 40 detik)
  • Keluar lender darah dari vagina
  1. Kemajuan persalinan
  2. Kemajuan persalinan sesuai dengan partograf
  3. Kemajuan persalinan bermasalah seperti : partus macet/tidak maju, inersia uteri, dsb.
  4. Kemajuan persalinan tidak sesuai dengan partograf, melewati garis waspada.
  5. Kegawatdaruratan persalinan
  6. Ditemukan tanda-tanda kegawatdaruratan ibu atau bayi, bila tidak ditolong segera dapat menyebabkan kematian.

 

Kala II

Kala II berjalan dengan baik

Kegawatdaruratan kala II

Adanya kemajuan penurunan kepala janin ;

a)      Kondisi ibu dan janin yang butuh pertolongan segera seperti eklamasia

b)      Denyut jantung janin brakiadi/trakiadi, penurunan bagian janin terhenti, karena kelelahan ibu dan  lain-lain.

Persalinan normal

Persalinan spontan melalui vagina, bayi tunggal, cukup bulan.

 

Kala III

Persalinan kala III normal

  • Bayi telah lahir, plasenta lahir maksimum 30 menit pengeluaran darah total lebih dari 500 cc atau ibu tidak tampak pucat
  • Kontraksi uterus (+), membuat teramat keras
  • Tampak tali pusat bertambah panjang
  • Bayi tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas

Kala IV

  1. Persalin Kalil IV normal
  • Pengeluaran darah total tidar lebih dari 500 cc
  • Ibu tidak tampak pucat
  • Kontraksi eterus (+), membulat teramat keras
  • Tanda vital ibu dalam batas normal
  1. Involusi normal
  • Posisi fundus uteri setinggi atau dibawah pusat, tonus uterus tetap berkontraksi
  • Pengeluarin darah tidak berlebihan
  • Cairan tidak berbau
  1. Kalil IV dengan penyulit
  • Sub involusi uterus, tonus tidak keras, posisi uterus diatas pusat
  • Pengeluaran darah berlebihan (> 500 cc)
  • Robekan jalan lahir
  • Sebagian plasenta tertinggal
  • Tanda virtal tidak normal
  1. G.    Mekanisme Persalinan
  • Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepala
  • Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida (yang baru pertama kali hamil) sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada multigravida (yang sudah pernah hamil sebelumnya) biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
  • Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan.
  • Masuknya sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan. Asynclitismus posterior adalah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anterior adalah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
  • Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanyabaru dimulai pada kala II. Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : tekanan cairan intrauterine, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim.
  • Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala II oleh ibu.
  • Friksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu.
  • Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadinya karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin.
  • Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala II agar bagian terkecil masuk panggul dan terus menurun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau atas panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.
  • Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian dalam sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan ke bawah sympisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levatorani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul adalah diameter anteroposterior.
  • Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul.
  • Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggunl, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala ke atas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang di bawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak ke bawah dan satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya adalah kekuatan kea rah depan atas.
  • Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion.
  • Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan putaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Restitusi adalah perputaran kepala 45° baik kearah kiri atau kanan tergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidium. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
  • Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah sympisis dan terjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).
  1. H.    Mekanisme Persalinan Normal

Adalah gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu. Penyesuaian diri berupa : fleksi, rotasi dan janin. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin tersebut harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia di dalam panggul. Diameter-diameter yang lebih besar janin harus menyesuaikan diri dengan diameter yyang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

Panggul dan Fetal Skull Tubuh Janin

Letak : hubungan poros panjang janin ke poros panjang ibu.

  • Membujur
  • Melintang
  • Miring/oblique

Letak Bayi

Presentasi : menunjukkan pada bagian bawah janin memasuki jalan masuk panggul bagian atas.

  • Kepala       : verteks, sinpital, dahi, muka
  • Bokong     : murni, lengkap, presentasi kaki
  • Bahu

Sikap

  • Fleksi         : dagu melekat ke dada
  • Lurus
  • Ekstensi     : occiput mendekat ke belakang

Posisi : hubngan antara bagian terendah janin dan sisi panggul ibu.

Synclitisma/Asynclitisma

  • Synclitismus          : sutura sagitalis berada pada pertengahan antara simpisis dengan promontorium.
  • Asynclitismus        : sutura sagitalis mendekati simpisis pubis atau promontorium.

 

Tengkorak Kepala Janin

Terdiri dari 5 tulang, 4 sutura dan 2 ubun-ubun.

Batassan tengkorak kepala dalam persalinan :

  • Ubun-ubun anterior           : dibentuk oleh pertemuan sutura frontalis, sagitalis, dan coronia berbentuk segi empat (diamond).
  • Ubun-ubun posterior         : dibentuk dari sutura sagitalis dan lamboidea, berbentuk seperti segitiga.
  • Sutura sagitalis                  : sutura antara 2 tulang pariental, yang merupakan petunjuk synclitismus.
  • Molding                            : perubahan bentuk kepala (kepala tumpang tindih) sebagai penyesuaian kepala saat melewati panggul.
  • Caput succadenum            : pembekalan edematous diatas kepala janin yang diakibatkan oleh tekanan kepala saat melewati rongga panggul.

Diameter

  • Jarak bipariental                            : merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai dalam definisi penguncian (engagement).
  • Jarak suboccipitobregmatika         : jarak antara batas leher dengan occiput ke anterior fontanella, ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala.
  • Jarak occipitomental                     : merupakan diameter terbesar dari kepala janin. Ini adalah diameter yang berpengaruh untuk membentuk presentasi dahi.